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              DRGs國際經驗與國內試點研討會綜述 2018-09-20

              時間   2021-03-18 11:46:23    來源 :   勞動社保科研院

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              DRGs是一種醫保付費方式,其基本理念是將診療過程相似、資源消耗相似的病例分為一組,使得組內的資源消耗差異足夠小,而組間的差異足夠大。作為一種被普遍認可的支付方式,DRGs在全球得到了廣泛應用。
                為了積極借鑒DRGs的國際應用經驗,更好指導我國DRGs的試點工作,中國勞動和社會保障科學研究院(下稱勞動社保科研院)對DRGs開展了專題研究,形成了《DRGs付費的國際經驗及對我國的啟示》的階段性研究成果。9月8日,勞動保障科研院在北京召開DRGs國際經驗與國內試點研討會,分析國際做法,交流地方經驗。
                國家醫療保障局醫療組牽頭人熊先軍到會發言;勞動社保科研院院長金維剛做總結發言,世界銀行駐華代表處高級衛生專家Dinesh Nair先生與會并發言;部分地方做了經驗介紹;專家學者做了發言。勞動社保科研院副院長、中國醫療保險研究會副秘書長李靜湖主持會議。

              探索·成效

                北京市于2006年開始思考DRGs付費,歷經5年研究開發,于2010年推出了基本覆蓋全病種的BJ-DRGs,之后在6家定點醫療機構試行了108組的DRGs付費。截止到2017年6月底,6家試點醫院共有約25.4萬個病例按照DRGs結算,結算總費用約59.3億元,試點醫院均實現差額盈余。

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              北京市醫保中心副主任鄭杰說談到,北京市DRGs付費管理取得的成效主要體現在兩個方面:
                ——自2011年其在人民醫院等六家三甲醫院試行108個病組的DRGs付費,取得了醫院收入不減、患者負擔減輕、醫保支付可控的初步效果,實現了“試政策、試流程、試系統”的預期目標。鄭杰說,通過不斷積累病例,為完善分組方案和支付標準提供了數據支持,為下一步推進全病組付費打下了堅實基礎。
                ——以DRGs為技術支持,評價醫療機構住院費用,制定總額預付指標。鄭杰介紹說,由于病種不同,疾病復雜程度不同,治療難易程度不同,住院天數和消耗不同,費用會產生差異,如果只是單純地對定點醫療機構住院費用與同級同類定點醫療機構進行比較,難以考慮住院收治病種的差異,從而影響了指標預算的科學性。鄭杰認為,DRGs解決了不同醫療機構之間的可比性問題。他舉例說,從2013年開始,北京市對住院指標預算中引進了DRGs技術,考慮疾病復雜程度對費用的影響,將評價指標與同級醫院同疾病組指標值進行橫向核定,提高了醫保管理的水平。

                云南省衛生廳從2011年起開始應用DRGs對全省二級以上醫院醫療質量安全與績效進行評估,對三級醫院對口支援縣醫院效果進行評價。同年啟動新一輪等級醫院評審,將DRGs績效分析結果應用于醫院評審。2012年至2016年,圍繞DRGs績效評價,對全省所有三級醫院及部分二級醫院進行督導檢查。

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              云南省醫保中心主任王艷君對云南省本級DRGs支付方式改革情況做了歸納,這就是:
                發揮示范引領作用,通過探索實踐,為全省提供實踐經驗教訓;解決瓶頸障礙問題,解決總額預付目前難以科學合理分配個體總額的問題;順應國家改革方向,探索DRGs付費,實施區域總額控制;促進精細科學管理,加強基金使用效率、醫院內部管理,使分配更加具有針對性。
                王艷君從七個方面概括了云南省本級DRGs支付的特點:
                ——從單個醫療機構的總額預付到區域性的總額預付;
                ——新技術、新項目通過申報,在總額預付制之外預付;
                ——病種全覆蓋(2018年1-6月份出院患者DRGs支付比例達82%);
                ——醫院端可清晰了解每一個出院患者盈虧情況;
                ——權重計算采用云南省DRGs績效管理網絡平臺大數據,保證了權重穩定性;
                ——細化到各DRGs組的支付分析,實時監控各DRGs組支付的合理性;
                ——云南省DRGs績效管理平臺大數據驗證醫院DRGs支付數據的合理性。

                江西省南昌市付費方式改革思路體現在“兩個控制”上,即:對付統籌費用支出總額的控制——結果控制;對點點醫院醫療服務質量的控制——過程控制。
                       

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              南昌市醫保管理處副處長李敏介紹了南昌市改革的主要特點:
                引入了公開透明機制——預算管理,總量控制,年終決算。公開預算,公布年度統籌基金可支付額度,召開年度決算會,確定統籌基金的分配,分析指標,比較成本,發現差距;參與指標體系的調整,共同構建和諧交流平臺。
                引入了談判競爭機制——計算病種分值。病種分值的確定,考核指標的確定由雙方談判形成;醫療機構分配到的統籌費用由分值、等級系數、考核指標等確定。
                引入了運行分析機制——月預決算,年中分析,年終決算。計算各定點醫院提供醫療服務的工作量,定點醫院醫保部門獲得數據便于管理,撥付定點醫院醫療服務服務周轉資金。分析半年運行數據,相互比較指標數據,找出管理漏洞,明確下步目標,完善內部管理措施;確定統籌基金的分配,分析指標,比較成本,發現差距。
                引入了評價機制——考核系數。考核重復住院率增長率能有效防止醫院分解住院、掛床住院的發生;考核人均費用增長率能防止過度醫療的發生;考核實際報銷比例保障了參保患者的醫療待遇,減輕了個人負擔;考核平均住院天數保障了醫保基金的支付。
                改革特點決定了改革成效。南昌市的改革成效主要體現在實現了“四個轉變”:
                ——實現了從“粗狂管理”到“精細管理”的轉變;
                ——實現了從“行政管理”到“專業管理”的轉變;
                ——實現了從“他律管理”到“自律管理”的轉變;
                ——實現了從“雙方博弈”到“三方共贏”的轉變。

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              遼寧省人社廳醫保處副處長付海龍介紹了遼寧醫保支付方式改革的進展情況,重點談了沈陽市DRGs付費所遵循的5項原則:
                ——基于醫保總額預算下的病種付費;
                ——采取標化權重逐步調整費用結構;
                ——權重和費率調整融入協商談判機制;
                ——與醫院共同制定編碼規則和檢查標準;
                ——DRGs住院總量與門診待遇要統籌考慮。
                付海龍概括了沈陽市的試點效果:全病種付費,沈陽全市784個分組;全市所有醫院參與DRGs管理,試點醫院入組率100%,非試點醫院入組率95%;借助付費杠桿,實現住院人次和總費用雙降,鼓勵三級醫院收治重癥和復雜手術。
                要避免認識誤區,因為醫保支付方式不是萬能鑰匙,。付海龍結合試點成效,分析指出了五種醫保支付制度改革認識上的誤區:
                ——醫療費用快速上漲就是支付方式不合理,醫保支付方式改好了,醫療費用就控制住了;
                ——按項目付費引導醫院和醫生逐利,支付方式改好了,醫療行為就規范了;
                ——公立醫院改革推進難是因為醫保補償不到位,支付方式改好了,可以讓公立醫院回歸公益性;
                ——患者向高水平醫院集中是因為醫保支付差距不大,支付比例差距大,患者就在基層就診了;
                ——醫保支付實行打包付費就不需要醫保管理醫療行為了,醫院負責控費就不需要醫保目錄和制定具體支付標準了。
                付海龍特別提出應在醫保支付改革中引入社會治理的理念,認為應建立社會治理平臺,讓不同利益相關方平等協商,充分參與公共政策決策過程,充分表達利益訴求,協商利益分配和維護各群體利益。他說,應建立多元符合型支付方式,穩步推進DRG付費,建立激勵約束機制,促進醫院實施成本管控,從粗放式發展轉向集約式發展,控制醫療費用過快增長,實現醫院與醫保都可持續發展。

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              精控基金,精準付費,精細管理,是金華醫保“病組點數法”支付方式改革實踐中著力加以強調的。浙江省金華市社保局副局長邵寧軍介紹說,“病組點數法”付費方式,是在總額預算下,主要住院醫療服務按疾病診斷相關分組(DRG)付費,長期慢性病住院服務按床日付費,復雜住院病例通過特病單議按項目付費。而引入“點數法”,則是將病組、床日、項目等各種醫療服務的價值以點數體現。
                經過不斷探索實踐,金華付費方式改革取得了四個方面的成效:
                ——醫療機構質控管理績效全面提升;
                ——群眾就醫保障獲得感有效提升;
                ——醫保機構精準治理能力大幅提升;
                ——分級診療有效推進。
                邵寧軍談到,支付方式改革助力試點醫院提升質控管理水平、病案編碼人員力量、病案質量,促進了臨床路徑管理應用。他舉例說,7家試點醫院同原付費制度相比共實現增效節支收益3800余萬元,醫保患者均次住院費用降低170元,自費自負醫療費用增長率由2015年增長2%下降為2016年負增長0.7%;慢性氣道堵塞病、腎衰竭、冠狀動脈粥樣硬化等就醫人次人頭比均同比負增長12.24%、16.11%和13.11%。
                邵寧軍的體會是,DRGs是分類工具,反映樣本的醫療服務行為的特征;DRGs需要周期性進行調整,以反映醫療服務行為特征的變化;DRGs與臨床路徑管理相互促進;醫院病案水平能快速提高;編碼在一個區域可以統一,滿足應用。

              觀點·建議

                引入DRGs并在國內進行試點,必然會涉及醫保支付制度的改革。國家衛計委衛生發展研究中心主任傅衛梳理了支付制度改革的四個主要作用:
                ——對衛生資源進行重新配置;
                ——通過支付方式的激勵機制,轉變服務提供方的行為;
                ——控制不合理費用的增長;
                ——與配套措施相結合,實現衛生改革的目標。

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              傅衛認為,對支付制度進行改革,有助于實現分級診療,即引導病人流動;有助于提高醫療質量和安全性,即實施臨床路徑管理,強化細化監管;有助于提高效率,即縮短住院日,提高床位使用率;有助于完善運行機制,也就是優化收入結構。
                在題為《開展C-DRG收付費試點工作的若干思考》的發言中,傅衛對《全國按疾病診斷相關分組收付費規范》(C-DRG)做了介紹:是在借鑒國際經驗和我國部分省市推行DRG的經驗與教訓基礎上,緊密結合我國具體國情和醫療保障體系以及公立醫院補償機制的實際情況所創建的一套支付、收費規范體系。C-DRG包括1套規范體系、3個基礎工具、1個平臺和1套收付費政策原則。
                在講解了C-DRG設計思路和試點初步效果后,傅衛對支付方式改革的發展趨勢做了如下展望:
                ——從后付制轉向預付制;
                ——從單一支付方式轉向復合多元支付方式;
                ——從單純用于醫保控費轉向對國家或者區域整體衛生資源配置;
                ——從重視投入到重視過程和結果,結果指標從重視服務量和費用轉向以質量、效率、費用等多維度的綜合績效指標;
                ——從重視量到重視質,再到以價值為基礎進行支付;
                ——從粗放式監管到精細化、循證為基礎的監管。

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              勞動社保科研院醫療保險研究室副主任董朝暉代表課題組所做發言中談到,DRGs的應用主要體現在三個方面:
                ——規范診療過程,提高診療效率(醫院管理);
                ——統計醫院服務的工作量(預算分配);
                ——作為付費單位和付費標準(醫保支付)。
                董朝暉在回顧了中國醫保支付方式演進的過程和中國DRGs付費的歷史沿革后,重點介紹了淮安總額控制下的病種點數結算法,概括為:
                ——把年度醫保總預算分為住院(70%)、門診(15%)、轉外就醫(15%)3個部分,并分配到每個月度;
                ——根據ICD-10分出506個病種,2000多個條目,每個病種根據歷史數據的均次住院費用設定點數;
                ——不同醫療機構設定系數,調整支付標準;
                ——鼓勵收治重病人,對高費用病例增加點數;
                ——按月結算,把月度總預算除以總點數,乘以醫療機構提供服務的點數,得到醫療機構的支付費用。
                在例舉了典型國家DRG覆蓋范圍、DRG付費成效、一些國家更新DRG系統的情況并重點分析了美國醫療服務價格的制定方式后,董朝暉概括了國際經驗的四點啟示:
                ——DRG付費在國際上已經廣泛應用,是規范醫療行為、控制醫療費用的重要手段;
                ——實施DRG付費需要建立配套措施,包括醫療行為監控、質量控制、價格(或資源消耗)測算、DRG分組和權重的長期維護等,新引入DRG時應根據現有條件分步推進;
                ——我國并存的多個DRG版本應進行比較分析、取長補短,形成比較統一的或者是可以相互轉換的版本;
                ——我國各地醫療方式和醫療費用差異較大,可以在國家層面建立DRG權重,由地方根據實際情況對權重進行調整。
                董朝暉特別提到了引入DRGs付費后可能出現或加重的問題,包括醫生“推諉”預期要虧算的患者、診斷上爬、分解住院、損害醫療質量和阻礙新技術發展等。針對上述問題,課題組提出了如下對策:
                ——對費用過高或過低的患者進行單獨支付;
                ——通過“智能監控”,審核診療過程是否與診斷相符合;
                ——重復住院率控制;
                ——院內感染率、并發癥發生率等實行按療效付費;
                ——新技術單獨支付,經常更新DRGs分組器及支付權重。

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              北京大學公共管理學院簡偉研副教授在發言中探索了DRG付費對醫療質量的影響。他認為,民眾對醫療質量的訴求日益強烈,“質量”在醫改目標中的權重不斷增加,今后付費改革必須融入對質量的考量。
                他談到,在理清DRG付費對醫療質量的影響方面,國內缺乏相應的研究,而美國、瑞典、日本和挪威及OECD則已具有了理論分析與文獻證據。
                簡偉研副教授在研究中做了這樣一種基本假設,DRG付費帶來的成本壓縮影響到診療過程,從而增加醫療質量的風險。他認為,單純的改革支付方式,只注重增加醫院成本控制意識,會增加醫療風險,成為質量改善的阻礙因素,主張引入客觀的質量指標(尤其是過程指標),作為“績效”的核心,充分利用醫保支付明細數據,不僅是審核費用,更應著重過程質量評價。他說,中國醫保作為“single payer”的強大購買力和談判力,應該成為中國醫療質量改善的強大推動力。

                世界銀行駐華代表處高級衛生專家Dinesh Nair先生應邀參加了研討會。他很高興在這個會議上聽到很多有關DRGs的討論。他強調,我們關注研究DRGs的一個主要目的,是為了幫助我們形成以人為本的一體化的醫療服務模式。

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              Dinesh Nair先生指出,如同許多發言者所講,DRGs并不只是一種購買機制或付費機制,它還能夠提升醫療服務價值,提高醫療服務質量及醫療服務的可及性,繼而保證醫療成本在一個可控合理的范圍內。
                實際上,DRGs是醫改大盤子下的一部分。Dinesh Nair先生認為,要完成醫改這樣一個宏偉目標,不僅需要購買方式、支付方式的改革,還需要一些相關配套措施的改革,比如人力資本或人事制度的改革、信息系統的建設、藥品定價以及管理和治理方面的一些改革,才能使DRGs這項支付制度改革取得成功。
                Dinesh Nair先生說,所有這些改革,最終目的或最大價值,是要完善醫療服務體系,提高醫療服務質量。從患者角度講,就是得到更優質更可及的醫療服務;從醫生角度講,則是有能力有激勵機制來滿足患者的需求。
                Dinesh Nair先生強調,一切改革都是圍繞這個目標而努力的。DRGs將在其中發揮相關作用,來調節優化供方與需方之間的關系。

              梳理·總結

                熊先軍在發言中談到,支付方式改革是近幾年醫改的重點,也是醫改的一項長期任務,中央深化改革領導小組已將其列入今年的重點工作。聽了地方經驗介紹和專家發言,熊先軍有四點體會:

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              關于DRGs定位問題。熊先軍說,DRGs是醫院管理的簡單工具,還是醫保付費的一種結算方式;是收費體系,還是付費體系,或者是價格體系;DRGs所支付的是醫療服務,還是藥品,目前定位還不是很清楚。熊先軍認為,DRGs應該是一個分組的價格體系。
                關于DRGs與按項目付費的關系。熊先軍談到,從各地試點情況看,大多數DRGs的做法還是基于按項目付費,是醫保基金與醫院在資金結算上的一個工具,對病人結算過程中,依然還是按項目付費。他認為,這種方式實際上還沒有達到DRGs的真正含義,所以在工作中感覺很別扭,也很沖突。他解釋說,一方面對病人要按項目付費,另一方面又要面對醫院提出的“實際費用”,醫保與醫院時常產生糾紛,因為醫院的“實際費用”與醫保的DRGs存在差異。在一個付費人身上有兩個價格體系,必然會產生沖突。熊先軍認為,要么就是DRGs,要么就是按項目付費,兩者應該放在一起。
                關于DRGs版本問題。熊先軍說,現在DRGs版本特別多,各個版本中,大家抓的重點都是分組器,這些分組器有一個很多不同,如何判定哪一個是較好的與資源消耗相近的,現在缺少一個抓手,因為各個版本都是以現實的按項目付費發生的費用來判定。他分析說,現實的按項目付費是對醫療服務的定價,這一點本來就是扭曲的。依據現實來定,DRGs的標準就會出現偏差,而出現偏差便找不到DRGs所要求的主要資源消耗。如何確定哪一種是影響一個病種資源消耗的最大因素,技術標準很難確定。
                關于相關標準統一問題。熊先軍談到,現在一些基礎標準不統一,國家標準不統一,每個系統開發也不統一,特別是對DRGs比較重要的疾病分類方法,在國家層面就有好幾類系統。更重要的是還有一些基礎性的標準不統一,如藥品代碼、診療項目代碼、耗材代碼等都不統一。這方面,各個部門都有自己的思路,各有各的代碼,這也是造成推行DRGs的難點。
                熊先軍談到,國家醫療保障局成立后,對醫保管理的基礎工作非常重視,開始著手進行相關的頂層設計,但難度很大,挑戰也很大。他希望地方醫保管理部門、專家學者和研究機構積極參與,與國家醫療保障局一起努力把這方面的工作做好。

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              金維剛在總結發言中談到,勞動社保科研院及過去的社會保障研究所長期對DRGs進行跟蹤研究,一直關注國外進展及國內試點情況。目前進行的是有關DRGs的中外比較研究,此次會議是這項研究過程中的一次專題研討。
                他說,一些地方介紹了做法和經驗,從中看出各地采取了不同的支付方式,有的完全按照DRGs整個模式進行,有的根據國情進行探索,采取按病種分值結算方式。應該說,兩種方式各有各的優勢,也各有各的不足,目前仍都處在探索中。
                金維剛介紹說,從國際上講,DRGs是作為提高醫院管理質量、對醫療行為進行績效考核的一種工具和手段而出現的,起初并非作為控費的工具,而且其在控費方面的手段也是有限的。課題組在德國和瑞典考察時,對方在介紹自己DRGs做法的同時,都指出了這種做法的局限性。
                金維剛強調,在醫保管理上,引入DRGs要根據我國醫改的進展情況,包括醫院的管理水平、信息化建設及醫保支付制度改革情況等,統籌考慮如何借鑒國際經驗,如何在各地區探索實施這種比較先進的付費方式,同時要認清DRGs本身具有的局限性,特別要認清其在運行中所需具備的條件。
                金維剛說,目前大的方向已經明確,今后要做的是探索建立DRGs付費機制,這需要一個過程。國家衛健委、人社部都在一些地方開展了研究探索實踐,整體看進展不是很大。而一些地方根據國情,探索實踐了按病種分值、點數結算等做法,效果比較顯著。他分析道,之所以如此,是因為地方的探索實踐與我國目前的醫院管理水平和醫保預算管理、支付手段相適應。
                金維剛主張,在推進DRGs試點過程中,主要應看實際效果,不能簡單認為哪種工具先進就采用哪種。要采取謹慎態度,循序漸進,特別要打好基礎,基礎打好了,才能為DRGs在中國的應用創造條件。

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              蔣德理寫文并攝影

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